院内感染対策のための指針
第１条 院内感染対策に関する基本的な考え方
１、 院内感染症の発症を防止し予防活動の円滑な実施を図る。
２、 労働安全衛生法の主旨に基づき職場の労働安全管理に関する基本的事項を定め職員の安全と健康を確保する。
第２条 院内感染対策のための委員会、その他の当核病院等の組織に関する基本的事項
１）委員会の開催は、原則として毎月第２水曜日の午後２時０0分より当病院２Ｆ会議室にて行なうものとし、必要に応じて臨時の委員会を召集することもある。
委員会の開催に際して出席できないメンバーは、その部署より代理人を出席させることができるものとする。
２）委員会の構成メンバーは、以下のとおりとする。
院内感染管理者である病院長を中心に、各部門（医師、看護部、薬剤部、検査部、事務部、リハビリ、栄養部等）の責任者を委員とする院内感染予防対策委員会を設ける。
３）委員会は次に掲げる事項について他の委員会と連携して審議、研究、実施にあたる。
(ア) 院内感染防止のための職員に対する教育、訓練等に関すること
(イ) 病院における防止対策の業務におけるマニュアルの作成
(ウ) 院内感染発生時における疫学的分析による対策の実施に関すること
(エ) 院内感染防止の調査に関すること
(オ) 環境改善に関すること
(カ) 職員の危険又は健康障害を防止するための措置に関すること
(キ) 職員の安全又は衛生教育の実施に関すること
(ク) 健康診断の実施、その他健康管理に関すること
第３条 院内感染対策のための従業員に対する研修に関する基本方針
院内教育の一環として職員一人一人に感染症全般、労働安全に対する正しい知識を持たせ、事例について対応を教育する。
１）最新のエビデンスに基づき、自施設の実状に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、
職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書を作成し、必要に応じて適宜更新する。
２）職員を対象として、少なくとも年２回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行う。
３）少なくとも年４回程度、感染対策向上加算１に係る届出を行った医療機関又は地域の医師会が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンスに参加する。
４）１週間に１回程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。
第４条 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
職員は自己に院内感染の疑いがある時及び疑いのある患者を認知した時は委員会を通じ委員長に報告する。 報告を受けたらすみやかに院内感染報告書を作成し婦長へ提出する。 治癒、退院、解除についても同様に報告書を提出する。
第５条 院内感染発生時の対応に関する基本方針
疫学的、臨床的問題となる感染症患者が発生したら委員会を通じ、現状を把握した上で院内感染を波及させないよう素早く対策を立てる。
第６条 患者等にたいする当核指針の閲覧に関する基本方針
当院ホームページに掲載
１）本方針は、患者様の安全を一番に考え院内感染を未然に防ぎ、また感染が発覚した場合には他の患者様に伝播することのないようスタッフ全員で安全で安心できる環境整備を心がける。また患者様及びその家族からのご意見を院内感染管理に反映していく。
第７条 その他の当核病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
院内感染を防止し患者様の安全と職員の健康・安全を守りチーム医療としての組織的運営を図り経済性も考える。院内感染そして職場環境の実態把握をするための調査及び院内巡視、点検し感染及び伝播の防止や職員の安全と健康の確保を目的に対策がマニュアルに沿っているか否か管理する。
第８条「感染制御チーム」発足による院内感染対策に関する基本方針
１）医療機関全体として対策に取り組み院内感染発生時に各医療機関と適切に対応できるよう相互に支援する体制の構築を図る。
２）感染制御チームのメンバーは医師、看護師、検査技師、薬剤師、理学療法士、事務、栄養士からなり、定期的に病棟ラウンドを行い必要に応じ各部署への指導を行う。
３）院内感染対策として各部署に応じたマニュアルを作成し部門ごとにそれぞれの特徴を盛り込んだマニュアルを整備する。
附則：この指針は2016年1月に改訂 〜第２条の１
附則：この指針は2017年12月に改定 〜第２条の２
附則：この指針は2018年4月に追加〜第８条
附則：この指針は2019年5月に改訂〜第２条の１