関節リウマチ・骨粗鬆症・ボトックス治療

身体拘束等の最小化のための指針

 

１．目的
　関係法令に定められている「サービスの提供に当たっては、当該入院患者または他の入院患者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入院患者の行動を制限する行為を行ってはならない」こと受け、入院患者の人権を尊重するとともに、本院における医療・看護サービスの充実を図り、「身体的拘束最小化の推進」を目的とする。

 

２．病院内で発生した身体的拘束の報告方法等および身体的拘束発生時の対策および対策について
　身体的拘束その他入院患者の行動を制限する行為にあたるものとして、抑制帯等、身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう。厚生労働省が「身体的拘束ゼロへの手引き」の中であげている行為を示す。
�@　徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
�A　転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
�B　自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。
�C　点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
�D　点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
�E　車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないようにＹ字型抑制帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける。
�F　立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する。
�G　脱衣やオムツはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。
�H　他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
�I　行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
�J　自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。
�K　その他上記�@〜�Jに準ずる行為および言葉による拘束
　緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合は、可能な限り事前に本人（本人が判断できる状態にないと考えられる場合は家族等）の了解を得ておく。もし事前の了解が得られない場合には、可能な限り速やかに了解を得るようにする。ただし、本人またはその家族等の了解が得られたからといって、安易に身体的拘束等を行うことが認められるわけではない。身体的拘束等は可能な限り実施しないための努力をし、それでも他の代替え手段がないと考えられる場合のみに限定する。

 

３．手順
　緊急やむをえない状況が発生し、「身体的拘束」を行う場合は、切迫性、非代替性、一時性の３要素を満たし以下の手順により実施する。
�@　他の代替策を検討する。
�A　実施にあたっては、必要最小限の方法、時間、期間、実施方法の適正、安全性、経過確認の方法について検討を行う。
�B　事前もしくは事後速やかに医師の判断を仰ぐ。
�C　事前もしくは事後速やかに家族等に連絡をする。
�D　事前もしくは事後速やかに、院長・看護ならびに介護職員・介護支援専門員等の参加する緊急カンファレンスを開催し、「身体的拘束」の理由、治療および対応方針を確認し、施設介護サービス計画を作成する。
�E　緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合には、その態様および時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録する。また検討事項の内容、カンファレンスの内容等を記録する。

 

４．身体拘束最小化チーム
　身体拘束最小化チームを設置し、以下のことを検討する。
�@　身体的拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に周知徹底する。
�A　身体的拘束を最小化するための指針を作成し、身体的拘束の実施状況により、指針が適正な内容になるよう見直しする。
�B　発生した「身体的拘束」の状況（態様、時間）、心身の状況、手続き、方法について検討し、適正に行われているのかの確認をする。虐待または身体的拘束等の兆候がある場合には慎重に調査し、検討および対策を講じる。
�C　職員向け教育研修の企画・立案・実施
�D　日常的ケアを見直し、入院患者に対して尊重されたケアが行われているか検討する。
�E　その他必要と認められる事項

 

５．職員研修について
�@　身体的拘束最小化のための研修会を年２回以上開催する。
�A　新規採用時には、オリエンテーションで必ず研修を実施する。

 

６．担当者について
　専任の身体的拘束適正化対応策を担当者として、看護師長を任命する。

 

７．入院患者等に対する当該指針の閲覧について
　各階の掲示板に掲示し周知徹底する。

 

８．その他身体的拘束適正化の推進のために必要な基本方針
　身体的拘束等を実施しない医療を提供していくためには、施設サービス提供に関わる職員全体で以下の点について十分に議論して共通認識を持ち、身体的拘束等を無くしていくよう取り組む必要がある。
�@　事故発生時の法的責任問題の回避や人員が足りないことを理由に、安易に身体的拘束等をしていないこと。
�A　高齢者は 転倒しやすく、転倒すれば大ケガになるという先入観だけで、安易に身体的拘束等をしていないこと。
�B　認知症高齢者であるということで、安易に身体的拘束等をしていないこと。
�C　医療サービス提供の中で、本当に緊急やむを得ない場合にのみ身体的拘束等を必要と判断していること。

 

９．鎮静を目的とした薬物の適正使用

 

認知症状がある場合は身体的・環境的要因が関与することもあり原則、対応の第一選択は非薬物療法であり、非薬物療法の効果を優先して検討し、その効果が十分でない場合、薬物療法を考慮すること。過剰な向精神薬の服用により、精神的、身体的な機能が低下し、廃用症候群やせん妄の症状が出る可能性を十分考慮すること
�@　薬物療法（主に向精神薬）を使用する時には向精神薬を用いることの目的と副作用について、主治医から本人あるいは介護者・家族へ十分な説明を行い、同意を得ること。
�A　投与時は効果や副作用の観察を行う事。歩行障害、嚥下障害、過鎮静などの副作用がみられた場合は速やかに医師に報告し、薬の減量や中止を検討すること。
観察を行うポイントは、日中の過ごし方の変化、パーキンソン症状の有無、夜間の睡眠状態、転倒リスク、服薬状況、食事摂取の状況、昼間の覚醒状態や眠気の程度である。
�B　向精神薬については、下記の副作用等の発現がないかを確認すること。
抗精神病薬：幻覚・妄想、焦燥性興奮、暴力に使用することが多い薬剤。低用量で開始し症状を見ながら調整していくこと。主な副作用は眠気・ふらつき・過鎮静・嚥下障害。
抗うつ薬：かかりつけ医の為の BPSD に対する向精神薬使用ガイドラインでは、抑うつ状態に対してSSRIや SNRIの使用を考慮してもよいとの記載がある。基本的な使用法は抗精神病薬と同様。主な副作用はてんかん発作閾値の低下、緑内障の悪化、心血管疾患の悪化。NSAIDs や抗血小板薬との併用は頭蓋内出血のリスクを上昇させるため、注意を要する。
　　抗不安薬：現在使用されている抗不安薬のほとんどがベンゾジアゼピン系抗不安薬であるが、副作用が発現しやすいため、75歳以上の高齢者や中等度以上の認知症患者に対しての使用は推奨しない。使用前には十分な検討を行い、使用するときは一時的な使用にし、長期もしくは定期の使用は避ける。
睡眠薬：ベンゾジアゼピン系睡眠薬が広く使用されてきたが、高齢者では副作用が出現し
やすいため、安易な導入は避ける。非ベンゾジアゼピン系睡眠薬についてもベンゾジアゼピン同様の副作用があるため、使用するときは少量投与にとどめ、漫然と使用しない。

 

 

令和６年４月１日　作成